全民健康保險慢性阻塞性肺病醫療給付改善方案(115.1.1實施)

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全民健康保險慢性阻塞性肺病醫療給付改善方案

                                                     106.04.01第一版實施

107.02.01第二版實施

                                                                                                                                                            115.01.01第三版實施

• 前言

慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下稱COPD)是一種慢性發炎所造成的呼吸道阻塞疾病，是可預防也可治療的常見疾病，且為全球重要的致病及致死原因，亦為肺癌主要危險因子之一，造成的社會經濟負擔十分龐大且與日俱增。

然而一般社會大眾對於COPD認知甚少，即使症狀產生也以為只是正常的老化現象，且由於COPD的早期症狀並不明顯，很容易被誤診為其他疾病，如氣喘或感冒，故COPD的診斷率普遍低落，約47.5%。和氣喘不同，COPD的呼吸道阻塞及肺部傷害皆屬於不可逆反應，再加上病程進展緩慢，等到病人無法忍耐而就醫時往往已發展至中後期，延誤了早期治療的先機。

有鑑於此，在COPD病人疾病惡化前，加強此疾病之管理方式，使病人早期診斷並獲得適當治療，減少急症及併發症的發生，不僅能改善病人生活品質，長期而言，亦應能有助整體醫療費用的降低。

本方案藉由醫療資源整合制度之設計，導入提升COPD照護品質之誘因，鼓勵醫療院所設計以病人為中心之完整照護，加強COPD病人之追蹤管理及衛教服務，提供完整且連續性的照護模式，以創造病人、醫療院所及保險人三贏之局面。

• 目標

一、建立以病人為中心之共同照護模式。

二、提升COPD臨床治療品質。

三、降低COPD急性及加護病房入住率。

四、建立以品質為導向之支付制度。

• 計畫內容

一、參與醫療院所資格

1. 第一類院所：需具有三位以上(含)胸腔暨重症專科專(兼)任醫師，且需配置呼吸治療師及個案管理師(如護理師、呼吸治療師或其他醫療相關專業人員)各一名。
2. 第二類院所：需具有一位以上(含)家庭醫學科、胸腔暨重症專科、內科、小兒科、耳鼻喉科或神經科之專(兼)任醫師。

二、執行人員資格

1. 教育訓練資格

1. 新加入本方案之醫師、個案管理師及呼吸治療師，應至少取得6小時課程時數，並取得證明(胸腔暨重症專科醫師、慢性阻塞性肺病專科醫師除外)。
2. 已加入本方案之照護人員，每3年須取得至少6小時課程時數(胸腔暨重症專科醫師、慢性阻塞性肺病專科醫師除外)。  
3. 教育訓練課程由台灣內科醫學會/台灣胸腔暨重症加護醫學會/台灣慢性阻塞性肺病學會負責提供。

1. 退場機制：參與本方案之院所，其「年度病人追蹤率」小於 12% 者，若經保險人輔導後，6 個月內仍未改善，自保險人文到日之次月起取消參與方案資格，且半年後始得再申請參與方案，個案數小於10人者除外。

   「年度病人追蹤率」操作型定義如下：

1.分母：當年度申報新收案(P6011C)或舊個案追蹤(P6012C)之人數。

2.分子：分母條件之病人當中，申報上述2項醫令後，當年度內有申報另一次追蹤管理(P6012C)之人數。

三、收案對象(給付對象)

1. 最近90天曾在同院所診斷為COPD(主診斷ICD10: J41-J44)，且要有肺功能的紀錄，符合台灣胸腔暨重症加護醫學會公布之台灣肺阻塞臨床照護指引定義，至少就醫達2次(含)以上者，才可收案，當次收案亦須以主診斷收案。
2. 收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項，經病人同意配合後，方得收案並將病人或親屬簽章黏貼於病歷表上或電子病歷內，始得支付疾病管理照護費。
3. 符合方案收案條件之個案，若已被本方案其他院所或氣喘醫療給付改善方案收案照護者，不得重複收案，俟其結案後，方可收案。

四、結案條件：

(一)病人因其他重大疾病或死亡因素無法繼續接受本方案管理照護。

(二)經醫師判斷病情惡化應上轉或穩定應下轉，惟病人不願於本方案參與院所內接受照護，三個月內亦未繼續至原院所接受照護。

(三)病人失聯超過三個月、拒絕再接受治療、或不願再遵醫囑或聽從衛教。

(四)院所超過一年未提供病人本方案管理照護。(以本條件結案之病人，一年內不得再由同一院所收案，但院所仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。)

• 收案後個案管理及治療流程       

1. 照護內容：

1.院所須確保收案病人受到適當治療，提供以病人為中心之全功能性照護，除完成優質醫療照顧，亦能延伸至病人返家後的居家疾病諮詢協調與長期追蹤照護。第一類院所及第二類院所詳細之照護內容可參考附件1。

2.第二類院所收案之病人，經醫師評估病情符合下列情況者，可轉診至本方案有治療能力之院所進行診治。

1. 初始治療反應不佳。
2. 有其他重大的共病，如心衰竭或心律不整等。
3. 家庭支持系統不足，需其他專業人員(如社工、關懷師…等)介入。

(4)病情惡化經初步處置未改善者。

(5)生命跡象變化，如發燒超過38度半合併呼吸次數>25次/分鐘或心跳速率大於130/分鐘。

3.前項經轉診之原第二類院所病人，經評估病情符合下述條件者，可回診至原院所進行後續照護。

1. 病人六個月未發生COPD急性惡化。
2. 病人已接受過完整肺復原療程。
3. 病人具自我照護能力。

1. 詳細之疾病診斷及治療可參照台灣胸腔暨重症加護醫學會公布之台灣肺阻塞臨床照護指引(可於台灣胸腔暨重症加護醫學會官網或「自在呼吸健康網」網站下載，網址為www.asthma-copd.tw)。
2. 參與本方案院所將使用由台灣胸腔暨重症加護醫學會公益提供之COPD病人自我照護教材及輔助工具。
3. 台灣胸腔暨重症加護醫學會將監測轉診/轉檢流程並提供必要之協助。

六、申請程序及受理資格審查：申請本方案之醫事服務機構應檢附下列資料向保險人分區業務組提出申請，並經保險人審核通過後，始得執行，變更時亦同。

(一)申請表(如附件3)

(二)專業團隊名冊(請條列各執行人員之姓名、身分證字號、專業類別、證書字號、教育訓練時數及證明影本)

• 給付項目及支付標準：符合本方案之COPD病人，接受以醫師為主導之醫療團隊提供常規性 COPD之完整性照護，醫療院所得定期申報管理照護費，給付項目及支付標準如附件4。
• 品質資訊之登錄及監測

1. 參與本方案之特約醫療院所應依保險人規定內容(如附件5)，於健保資訊網服務系統(VPN)登錄個案基本資料及檢驗、檢查結果資訊。
2. 參與本方案之醫療院所每年需定期依「提升院所 COPD 慢性照護能力與病人生活品質的量化評量表」(如附件6) 自我評量後，於每年年底前上傳保險人之分區業務組備查。

• 醫療費用申報及審查原則

1. 申報原則：
   1. 醫療費用申報、暫付、審查及核付，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(以下稱審查辦法)規定辦理。
   2. 門診醫療服務點數清單及醫令清單填表說明：
      1. 屬本方案收案之保險對象，其就診當次符合申報者，於申報費用時，案件分類填報「E1(支付制度試辦計畫)」，特定治療項目代號(一)填報「HF(慢性阻塞性肺病醫療給付改善方案)」；未符合申報上述醫令者，依一般費用申報原則辦理。
      2. 申報方式：併當月份送核費用申報。
2. 審查原則

1. 未依保險人規定內容登錄相關品質資訊，或經保險人審查發現登載不實者，保險人不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理；另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報。
2. 其餘未規定事項，依審查辦法規定辦理。

• 獎勵措施：獎勵點數之計算，自參與院所有完整曆年(第一年為4月至12月)資料後，再予核算。自本方案執行第二年起，當年度新參與方案之院所，須於次年方得參與品質獎勵評比。

1. 品質獎勵指標：

1. 病人完整追蹤率

操作型定義如下：

1. 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。
2. 分子：上述分母條件之病人中，於當年度該院所完成下列條件者之人數。

A.舊病人且當年度未有轉入、轉出紀錄者：當年度有申報年度評估(P6013C或P6014C)，且追蹤管理(P6012C)達3次者。

B.當年度新收案或有轉入、轉出紀錄者：視當年實際照護季數(結案或轉出日-收案日)，完成下列追蹤管理次數者，視為達成追蹤。

1. 實際照護滿 3 季者，其當年度「追蹤管理(P6012C) + 年度評估(P6013C或P6014C)」次數達3 次。
2. 實際照護滿 2 季者，其當年度「追蹤管理(P6012C)」次數達 2 次。
3. 實際照護滿 1 季者，其當年度「追蹤管理(P6012C)」次數達 1 次。

2. 收案病人COPD 出院後14日內再入院率

(1)分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有因主診斷COPD 住院後出院之病人人次。

(2)分子：分母條件之病人當中，出院後 14 日內因主診斷COPD再入院之總人次。

3. 收案病人因COPD急診就醫比率
   1. 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。
   2. 分子：分母條件之病人當中，因COPD急診就醫之總人數。
4. 收案病人因COPD急性住院比率
   1. 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人。
   2. 分子：分母條件之病人當中，當年度曾因主診斷COPD入住急性病房或加護病房之總人數。
5. 照護涵蓋率：
   1. 分母：當年度該院所二次就醫間隔90天內且主次診斷為COPD之人數。
   2. 分子：分母條件之病人當中，申報本方案支付標準之人數。
6. 嚴重個案照護涵蓋率(僅醫院層級適用)：
   1. 分母：當年度該院所二次就醫間隔90天內且主次診斷為COPD且因COPD使用口服類固醇(ATC碼前 5碼為H02AB)或抗生素(ATC碼前 3 碼為 J01)，或有一次以上因COPD於該院所住院或急診之人數。
   2. 分子：分母條件之病人當中，申報本方案支付標準之人數。

 

1. 獎勵評比方式：

1. 區分第一類院所、第二類醫院、第二類基層診所，共3組。
2. 各組院所依上述「品質獎勵指標」比率分別排序(「病人完整追蹤率」、「照護涵蓋率」、「嚴重個案照護涵蓋率(僅醫院層級適用)」)由高排至低；「收案病人 COPD 出院後14日內再入院率」、「收案病人因 COPD 急診就醫比率」、「收案病人因COPD急性住院比率」由低排至高)，計算個別院所6項(醫院)、5項(基層)排序序號之平均值，再重新進行總排序。
3. 各組總排序前25%之院所，依該院所所收個案中達成完整追蹤之個案數，每一個案支付1,000點獎勵；當年度新收個案，則依完整追蹤季數，按比例支付，惟第4季新收案個案不納入獎勵。

1. 符合下述條件之病人，不列入本方案品質獎勵指標及個案獎勵費用之計算：

1. 因非慢性阻塞性肺病相關疾病而導致預期存活期小於六個月者。
2. 長期臥床大於三個月且無進步潛能者。
3. 因神經或肌肉骨骼系統功能下降，而無復健潛能者。
4. 嚴重意識或認知障礙，嚴重精神疾病。
5. 長期呼吸器依賴者。
6. 重度慢性阻塞性肺病之末期階段，經醫師評估短期內無法復原者
7. 若病人或家屬中途無法參予配合意願，即中止治療。
8. 過去一年曾因COPD住院 2 次以上者。
9. 同時具有其他重大傷病之患者。
10. 第4季新收案個案。

十一、品質監測指標

(一)第二類院所應上轉病人比率

1.分母：第二類院所當年度該院所所有照護(含收案及轉入)本方案病人人數。

2.分子：分母條件之病人當中，經醫師評估病人「發生急性惡化或其他重大病情」且「該院所無法診治」應上轉之病人人數。

(二)第一類院所應下轉病人比率

1.分母：第一類院所當年度該院所所有照護(含收案及轉入)本方案病人人數。

2.分子：分母條件之病人當中，經醫師評估病情穩定應下轉之病人人數。

(三)第二類院所應上轉未上轉病人比率

1.分母：第二類院所當年度該院所，經醫師評估病人「發生急性惡化或其他重大病情」且「該院所無法診治」應上轉之病人人數。

2.分子：分母條件之病人當中，未上轉病人人數。

(四)第一類院所應下轉未下轉病人比率

1.分母：第一類院所當年度該院所，經醫師評估病情穩定應下轉之病人人數。

2.分子：分母條件之病人當中，未下轉病人人數。

(五)第二類院所應上轉病人因病患意願未上轉比率

1.分母：第二類院所當年度該院所，經醫師評估病人「發生急性惡化或其他重大病情」且「該院所無法診治」應上轉未上轉病人人數。

2.分子：分母條件之病人當中，因病患意願於原院繼續治療之病人人數。

(六)第一類院所應下轉病人因病患意願未下轉比率

1.分母：第一類院所當年度該院所，經醫師評估病情穩定應下轉未下轉病人人數。

2.分子：分母條件之病人當中，因病患意願於原院繼續治療之病人人數。

十二、費用之支付

(一)本方案之疾病管理費用（P6011C、P6012C、P6013C、P6014C、P6015C）及相關品質獎勵措施費用於全民健康保險醫院總額及西醫基層總額之「醫療給付改善方案」專款項下支應。

(二)疾病管理費用按季暫以每點一元支付；年度結束後，疾病管理費用與品質獎勵費用，併上開專款項下其他方案費用，進行全年結算，採浮動點值計算，且每點支付金額不高於1元。

(三)保險人得視實際執行及費用支付情形，召開會議與醫界研議修改本方案之相關內容。

(四) 本方案費用建議優先分配於第一線執行人員，參與院所應每年提報方案費用之運用情形予保險人分區業務組。

十三、資訊公開：保險人得公開參與本方案之名單及相關品質資訊供民眾參考，其品質獎勵措施，將於本保險人全球資訊網公開獲得品質獎勵金之院所名單，供參與醫師自行查詢。

 

方案修正程序：本方案之修訂，屬給付項目及支付標準者，依全民健康保險法第四十一條第一項程序辦理，餘屬執行面之規定，由保險人逕行修正公告。